Jeudi 15 septembre 2005
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| Prénom: | |
| Nom: | |
| Adresse personnelle: | Adresse travail: |
| Tél personnel: | Tél travail: |
| e-mail personnel: | e-mail travail: |
| Catégorie (entourer la bonne) | Statut (entourer le bon, préciser…) |
| A+ A B C D | titulaire |
| contractuel CDI | |
| Préciser: | contractuel CDD |
| vacataire | |
| administratif technique | détaché (préciser corps et administration |
| d'origine) | |
| autre (préciser) | |
| Corps et grade (se reporter à la dernière "notification de votre sisuation administrative" que l'administration vous a remise) | |
| Dans quel type de structure êtes-vous affecté ? | |
| Administration centrale | |
| Emploi (description de la mission) | (préciser la direction) |
| (ex: secrétaire, chef de service, documentaliste, enseignant…) | |
| service déconcentré | |
| DDAF | |
| DRAF | |
| DDSV | |
| Spécialité (entourer la bonne ou les bonnes…) | (préciser département ou région) |
| Agriculture | FORMCO |
| Génie rural | |
| Forêt | Etablissement public (ONF, CNASEA, CEMAGREF, autre… préciser) |
| Vétérinaire | |
| Informatique | |
| Administration générale | Date et signature |
| Recherche | |
| Autre (préciser) | |
| A renvoyer sous double enveloppe: | |
| Grande enveloppe à: Ministère de l'agriculture, de la Pêche et de la ruralié | |
| DAF / SCEES | |
| 251 rue de Vaugirard | |
| 757352 Paris cedex 15 | |
| … dans laquelle vous glisserez la petite enveloppe adressée à: | |
| Sud Rural - Roland KUHNE avec la mention "courrier syndical" | |